Epilepsia na mulher: Contracepção e gravidez

Epilepsia na mulher: Contracepção e gravidez

Apesar de afetar igualmente ambos os sexos, existem particularidades no manejo e tratamento de pacientes do sexo feminino com epilepsia. Questões como ciclos hormonais, contracepção, gravidez e lactação devem ser consideradas e discutidas entre a paciente e seu neurologista.

Efeito dos ciclos hormonais:

– Muitas mulheres apresentam aumento na frequência das crises durante períodos do seu ciclo menstrual, devido a alterações nos níveis de estrogênio e progesterona (hormônios femininos). Chamamos isso de Epilepsia catamenial.

– Para o diagnóstico de Epilepsia catamenial é importante que a paciente faça diário de crises e inclua informações sobre o seu ciclo menstrual. Isso pode ajudar o neurologista melhorar o seu tratamento.

Contracepção:

As mulheres com epilepsia em idade fértil devem ser orientadas em relação aos métodos contraceptivos que devem utilizar. Essa deve ser uma discussão entre paciente, neurologista e ginecologista.

– Os anticonvulsivantes chamados indutores – fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina e topiramato (>200mg/dia) – reduzem a eficácia dos contraceptivos orais. Nesse caso, a recomendação para contracepção nas pacientes que usam essas drogas é: 1. DIU, tanto de cobre quanto hormonal; 2. Acetato de medroxiprogesterona (Depo® Provera®)- injeção intramuscular a cada três meses.

– A lamotrigina tem a sua eficácia reduzida em torno de 50% se usada em associação com os contraceptivos orais, prejudicando assim o controle das crises.

– Se houver alguma indicação ginecológica para uso de contraceptivo orais (ex: tratamento de síndrome do ovário policístico) por paciente em uso de anticonvulsivante indutor, é necessária a associação de algum método de barreira (ex.: preservativo).

– Drogas como Levetiracetam, Lacosamida e valproato de sódio não interagem com os contraceptivos orais.

Planejando a gestação

Toda mulher com epilepsia deve ter conhecimento de algumas questões antes de decidir engravidar:

– Na maioria dos casos será necessário o uso de anticonvulsivantes durante a gestação.

– Mulheres saudáveis podem gerar fetos com malformações, no entanto, esse risco é um pouco maior em mulheres que fazem uso de alguns anticonvulsivantes.

– O valproato de sódio é o anticonvulsivante com maior risco de causar malformações fetais e, por isso, deve ser evitado em mulheres em idade fértil. Topiramato, fenobarbital e fenitoína têm um risco moderado de causar malformações fetais, enquanto carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina e levetiracetam são relacionados a um baixo risco.

– Risco de malformações fetais:

● Mulheres em uso de anticonvulsivantes: 6,1%
● Mulheres saudáveis: 2,2%

– Crises durante a gestação afetam o feto. As crises tônico-clônicas generalizadas podem causar diminuição do fluxo sanguíneo para o feto e mesmo as crises focais com comprometimento da consciência podem causar contrações uterinas e alterações nos batimentos cardíacos fetais. Sabe-se que crises epilépticas na gestação podem gerar parto prematuro, bebês com baixo peso ao nascimento e maior risco de mortalidade materno-fetal.

– Não ter tido crises nos 9 meses antes da gestação sugere que há maior chance de controle das crises durante a gestação.

– As crises epilépticas podem se agravar com a suspensão dos anticonvulsivantes. Por isso, não é indicada a suspensão desses medicamentos durante a gestação. Sabemos que as crises epilépticas (focais ou generalizadas) causam mais danos para o feto e para a gestante do que o risco de malformações causado pelo uso desses medicamentos.

– Os riscos relacionados ao uso de anticonvulsivantes e às crises epilépticas durante a gestação podem ser reduzidos com o planejamento da gravidez:

● Pode ser necessário o ajuste/ fracionamento da dose do anticonvulsivante.
● Em alguns casos será necessária a troca do anticonvulsivante em uso por outro que tem um menor risco teratogênico (de causar malformações fetais)
● É indicada a suplementação de ácido fólico (5 mg/dia) pelo menos 3 meses antes da gravidez.
● Sempre que possível, tentar monoterapia (um único tipo de anticonvulsivante).

– É necessário o aconselhamento sobre a gestação, amamentação e cuidados com o bebê no pós-parto.
Durante a Gestação

– É fundamental a paciente avisar seu neurologista assim que a gravidez for confirmada.

– O risco de malformações fetais relacionado ao uso dos anticonvulsivantes é maior no primeiro trimestre de gestação, principalmente nas primeiras semanas, quando a mulher ainda não descobriu que está grávida. Logo, não é indicada a suspensão ou troca de anticonvulsivantes durante a gestação com o objetivo de proteger o feto contra malformações. Essa troca, se necessária, deve ocorrer antes da mulher engravidar.

-Alguns anticonvulsivantes tornam-se menos eficazes durante a gravidez por queda acentuada do nível sérico (concentração da medicação no sangue), podendo, em alguns casos, ser necessária essa monitorização.

– É indicada a realização de USG morfológico com 20 semanas de gestação.

Pós-parto, amamentação e cuidados com o bebê

-O período do pós-parto é particularmente difícil para mulheres com epilepsia. A privação de sono e o estresse comum dessa fase podem causar piora das crises.

– A amamentação é recomendada. Apesar de sabermos que uma pequena fração de alguns anticonvulsivantes pode ser encontrada no leite materno, os benefícios desse aleitamento são certamente maiores que os riscos.

– É necessário que a mãe e a família discutam sobre a segurança do bebê. Apesar da amamentação ser incentivada, a privação de sono e o estresse associado à necessidade de amamentar o bebê a cada 2-4h podem servir como fator desencadeante de crises. Dessa forma, é importante que, durante a noite, o bebê seja alimentado por outra pessoa, com leite materno armazenado ou fórmula, para que a mãe possa dormir por, pelo menos, 6-8h.

– Outras medidas importantes que a mãe com epilepsia deve seguir para garantir a segurança do bebê:

● Dar banho no bebê sempre acompanhada de outro adulto.
● Trocar a fralda num trocador colocado no chão, ao invés de um lugar alto.
● Evitar escadas quando possível.
● Deslocar o bebê no carrinho ao invés de levá-lo no colo ou amarrado ao corpo da mãe (“canguru” ou “sling”).
● Colocar o bebê no berço e nunca deixá-lo na cama dos pais.

– Mulheres com epilepsia têm um risco um pouco maior de desenvolver depressão pós-parto. É importante ficarmos atentos a esses sintomas.